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Mediação de Conflitos de Planos de Saúde

Mediação de Conflitos de Planos de Saúde

A mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde funciona da seguinte forma: após fazer contato com a sua operadora em busca de solução para algum problema referente ao plano de saúde, o beneficiário que não ficar satisfeito deve entrar em contato com a ANS por qualquer um dos canais de relacionamento da Agência (Disque ANS, portal na internet, Núcleos de atendimento presencial) para registrar a reclamação.

Automaticamente, por meio eletrônico, a queixa é enviada para a operadora de plano de saúde responsável. A partir do primeiro dia útil seguinte ao recebimento da notificação, a operadora terá cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário - em caso de queixa de natureza assistencial -, ou dez dias úteis - se a queixa for de natureza não assistencial.

Se o problema for resolvido dentro dos prazos, obedecendo as regras da ANS, a demanda de reclamação é encerrada. Se o problema não for resolvido, a ANS dará prosseguimento à apuração da demanda, o que poderá acarretar a abertura de processo administrativo sancionador e aplicação de multa contra a operadora.

É importante ressaltar que as reclamações de natureza assistencial são contabilizadas pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que promove a suspensão da comercialização de planos de saúde com maior número de reclamações sobre negativas de cobertura e descumprimento dos prazos máximos de atendimento (demandas assistenciais).

São exemplos de queixas de natureza assistencial: descumprimento de prazos máximos para agendamento de consultas; exames e cirurgias; negativa de autorização para realização de procedimentos; dificuldades para recebimento de reembolso.

São exemplos de queixas de natureza não assistencial: aplicação de reajustes indevidos; rescisão unilateral de contrato; não envio de carteira do plano de saúde.

Acompanhamento de demandas

Para acompanhar o andamento da queixa, o beneficiário deve acessar o Espaço do Consumidor no portal da ANS na internet. Lá, na seção Acompanhamento de Solicitações, ele terá acesso a todos os documentos referentes à demanda, como os pareceres da Agência e as respostas da operadora.

As operadoras serão notificadas diretamente pelo portal da ANS, em espaço próprio, onde poderão acompanhar essas demandas específicas e anexar a resposta dentro do tempo determinado. O prazo para a operadora adotar as medidas necessárias é de até 5 dias úteis no caso da NIP assistencial e de até 10 dias úteis para a NIP não assistencial.

A resposta da operadora, bem como qualquer documentação que se mostrar necessária, deve ser feita de maneira clara. A não resolução do conflito nesta etapa de mediação resultará em abertura de processo administrativo sancionador.

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